Kontakt Narconon Danmark

 Ring: +45-59 27 91 47 for en gratis konsultation
eller udfyld nedenstående skema

 

Information:

.
Fornavn:
Efternavn:
Adresse:
Postnummer og by:
Land:
Telefon nummer:
E-mail adresse:
   
Er dette en forespørgsel for dig selv:         Ja      Nej
Hvis ikke venligst skriv navnet på den person du er bekymret for:
Fornavn:       Efternavn:
Hvilken forbindelse har du med misbrugeren?   .
Hvilke stoffer er involveret i problemet:
 1. 2.  3.
Hvordan indtages stofferne? Intravenøst  Rygning  Snifning  Pille-form
Hvad er misbrugerens alder?
Hvornår startede misbruget?
I hvilken alder ændrede misbrugeren opførsel/adfærd?
Hvad var ændringerne?
Er der nogle begivenheder, der kan være medvirkende årsag til problemet?
F.eks Dødsfald i familien, misbrug i familien, skilsmisse etc.
Beskriv kort hvilke stoffer misbrugeren har taget:
Hvilke problemer har misbruget skabt for misbrugeren:
Hvilke problemer har misbruget skabt for familien:
Behandlings Historie:
Har personen været i behandling før? Ja    Nej
Hvis Ja, hvor og hvornår?
Var det et privat eller statsejet behandlingscenter/tilbud? Privat   Statsejet
Var det et traditionelt 12 trins program eller en anden type? 12 trins Andet
Hvilken effekt havde dette program?
Medicinsk historie:
Er personen i nogen form for medicinsk behandling? Ja    Nej
Hvis Ja, beskriv venligst hvilken:
Har personen nogensinde fået stillet en psykiatrisk diagnose?    Ja     Nej
Hvis Ja, specificer venligst:
Fik personen medicin for denne lidelse?    Ja      Nej
Hvis Ja, hvilke og i hvor lang tid?
Anden information:
Udtrykker misbrugeren ønske om at stoppe sit stof/alkohol misbrug    Ja    Nej
Hvilken er den højeste uddannelse færdiggjort af misbrugeren?
Er der noget der kunne afholde misbrugeren fra at modtage hjælp?
Beskriv venligst:
Beskriv venligst kort, hvordan personen er lige nu. Tilføj også alle andre informationer
vi kunne have brug for (bedste tid at kontakte dig eller personen på etc.)
                  TILBAGE